【案情】某市医疗保障局调查发现当地一家药房涉嫌骗取医保基金。执法人员发现参保人张某在该药房使用医保基金结算购买补中益气合剂、盐酸西替利嗪片等药品，但张某每次实际拿走的却不是这些药品，而是破壁灵芝孢子粉等不在医保支付范围的保健品。该案遂被移送至公安机关做进行一步调查。

 

【点评】《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

本案中，该药房执业药师牛某诱导参保人使用医保卡虚构医药服务项目进行医保基金结算，其中部分药品串换成破壁灵芝孢子粉等不在医保支付范围内的保健品，其余结算的药品未给参保人，涉案金额共计54800元，骗取医疗保障基金41985.20元。药师牛某某、参保人张某某均犯诈骗罪，分别被判处有期徒刑九个月、有期徒刑八个月，均缓刑一年并处罚金。

 

温馨提醒：定点医药机构不得将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。定点医药机构为参保人提供医疗服务时，应严格执行医疗保障各项规章制度，认真履行医疗保障服务协议，杜绝欺诈骗保行为的发生。参保人员不能把医保卡当成“购物卡”，在就诊购药过程中要合理合规使用医保卡，不要成为定点医药机构欺诈骗保的帮凶，最终自己也将受到应有的惩罚。

 

（来源：杭州医保）